Una historia para un rescate: el Sistema Nacional Integrado de Salud – Pte. 2

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Una historia para un rescate: el Sistema Nacional Integrado de Salud – Pte. 2

Presentamos la segunda parte de un informe escrito por Flor Codagnone y Mariano Fontela, y publicado recientemente en la Revista Movimiento, donde se rescata al SNIS. Un proyecto de salud pública que expresaba una mirada sanitarista con base en la justicia social, y fue el único proyecto de reforma integral del sistema de salud que fue aprobado por ambas cámaras del Congreso Nacional.

Para leer la primera parte del artículo publicada ayer, denominada “Una historia para un rescate: el Sistema Nacional Integrado de Salud – Pte. 1”, presione aquí.

Redacción

Reforma sanitaria nacional: principales focos de atención

El SNIS se proyectó con un fuerte eje en materia de salud mental: se estimaba para ese momento que un 10% de la población requería de atención en servicios de psiquiatría. Se concibió un plan que no sólo tuviera en cuenta la atención manicomial, sino distintos niveles de perturbación de la conducta, neurosis, psicosis, trastornos de la personalidad. “Fundamentalmente, la concepción de este programa debe hacerse dentro de un marco social atendiendo a que la enfermedad mental incide sobre y es resultante de la estructura y el funcionamiento familiar, la que a su vez está condicionada por factores de urbanización, industrialización, migración, desocupación y trabajo enajenado. Los fundamentos de un plan deben partir de un criterio funcional que ubique la salud mental como parte de los servicios de atención médica en íntimo contacto con las fábricas, las escuelas y las organizaciones comunales de base, con funciones de promoción, prevención y detección precoz en el medio social y familiar” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 6). Se planteó que los grandes establecimientos psiquiátricos debían modernizarse, dejando su estructura manicomial para cumplir tareas de rehabilitación médica y social a través de internaciones de media y larga evolución. “El enfoque del enfermo con un marginado social exige atender este problema con una diversidad de medios y favorecer así la resocialización y reubicación del paciente. El tratamiento de los enfermos psiquiátricos en edad geriátrica requiere de especial atención en centros de asistencia y rehabilitación” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 14).
En materia de medicamentos el SNIS preveía un control de precios. “Estamos empeñados en buscar soluciones que conviertan en una empresa social este campo de la producción y en establecer controles eficaces para el abaratamiento real” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 16). Se afirmaba asimismo que la tuberculosis, a pesar de los avances científicos, seguía siendo un asunto de preocupación nacional, tanto que los enfermos por tuberculosis ocasionaban la mayor utilización de las camas hospitalarias. Respecto de la tuberculosis: “este problema está inminentemente ligado a factores socio-económicos y sanitarios. A una acción social y económica suficiente, debemos acompañarla de medidas específicas en el campo de la salud, como la vacunación de la BCG directa y la búsqueda del bacilo de Koch en los grupos de mayor riesgo” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 6). También se hizo foco en las endemias de Lepra, Chagas y paludismo. “La salud es un componente con una influencia mutua del desarrollo socio-económico del país. Sin embargo, consideramos que la protección de la salud es un fin social en sí mismo con una gran carga moral y humanitaria y con un objetivo que es el bienestar y la felicidad de la comunidad, y no exclusivamente como un factor a conservar desde el punto de vista de la productividad” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 8).
También se postulaba que la mortalidad infantil estaba en ascenso. Por ello, el SNIS propuso “atacar en forma inmediata las causas médico-sanitarias que en forma más o menos ostensible impiden elevar dignamente los niveles de salud de la madre y el niño. (…) El equipamiento de los servicios materno-infantiles, especialmente, en las zonas desprotegidas, constituyen parte del arsenal que utilizaremos en esta lucha emprendida. La recuperación del salario del trabajador es, por otra parte, una medida de trascendental importancia” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 5). Las bases para un Plan Nacional de Salud Materno Infantil contaban con un detalladisimo documento propio (Ministerio de Bienestar Social, 1973) y estuvo coordinado por Carlos Gianantonio. Para dicho plan se estableció un sistema de cinco escalones: el equipo sanitario que trabajaba en territorio; establecimientos del tipo de Centros de Salud, Unidades Sanitarias, Dispensarios y consultorios externos; establecimientos de mediana complejidad con internación; establecimientos de alta complejidad ubicados en centros urbanos importantes y que actuaban como centros de derivación especializada para los restantes escalones; establecimientos de máxima complejidad en la especialidad obstétrica y pediátrica, de acuerdo con adelantos científicos y tecnológicos.
Ahora bien, la experiencia del SNIS no solo puede analizarse a partir de lo proyectado y lo aprobado, sino también a través de la experiencia concreta de su ejecución, aunque haya sido acotada en el tiempo y el espacio. Su implementación más avanzada ocurrió en las provincias de La Rioja y San Luis, por lo que conviene revisar testimonios de quienes la condujeron.

La Rioja: el SPIS, una exitosa experiencia previa

Según recuerda en una entrevista el sanitarista Carlos María Juliá (2022): “En 1973 Carlos Menem gana las elecciones como gobernador de la provincia. Con él habíamos tenido varios encuentros, porque sus hijos y los míos iban al mismo jardín. Su secretario de Salud era Raúl de la Fuente, un riojano que se había formado trabajando en comunidades rurales de Córdoba. Al poco tiempo de su nombramiento, me vino a visitar y a pedir colaboración para un plan de salud. Yo me sorprendí y le contesté que era la primera vez que la autoridad de salud provincial me visitaba, y encima me pedía ayuda. Me honraba con su visita y con su pedido, así que accedí de inmediato. Me entregó un manuscrito que a simple vista me gustó. Le pedí que me lo dejara para estudiarlo. Yo sabía que, en paralelo, en el Ministerio nacional se estaba gestando el proyecto de ley para enviar al Congreso. El doctor De la Fuente[1] reunió a todos los directores generales de la Secretaría de Salud. Eso fue muy significativo, porque sabía que no todos eran justicialistas, pero tenían una buena preparación y años de experiencia. Ahí de la Fuente dijo: ‘Les presento el Plan de Salud para La Rioja, que Nación recomienda para todo el país. Les pido colaboración’. Fue una actitud muy buena, y los subió al carro inmediatamente. Entre todos se decidió hacer una experiencia previa en un área programática. Sería un Sistema Integrado de Salud Provincial. Así nació lo que posteriormente se llamó SPIS (Sistema Provincial Integrado de Salud), que fue exitoso y consensuado por todos los profesionales y no profesionales de la salud (De la Fuente, 2006). Se eligió el área de Aimogasta y se estableció que resultaba primordial trabajar en terreno y no en un escritorio. Además, había que capacitar a todos los trabajadores y las trabajadoras de todos los sectores de salud, y que supieran que iban a tener beneficios con la implementación en planta. El plan significaba que trasladaran sus consultorios privados al hospital, lo que implicaba una atención gratuita, pero con una remuneración que los compensaba. ¡Los profesionales agarraron enseguida!” (Juliá, 2022).
Para mayo de 1973 ya se había bosquejado el plan. El SPIS se llevaría a cabo en los departamentos de Arauco, San Blas de los Sauces y Castro Barros. “Se debía ilustrar a los médicos y demás trabajadores de la salud, convencerlos no sólo de los grandes beneficios para las comunidades, sino de la conveniencia de un buen pasar para ellos y para su grupo familiar, porque deberían renunciar a la práctica de la medicina privada, lo que implicaba prestar atención médica a los y las pacientes sin cobrar la prestación. El plan comprendía a todos, profesionales o no profesionales de la salud. Entonces, había que instalarse en el terreno y formarlos en esta nueva filosofía. Técnicamente se debía organizar en los hospitales cabecera de Aimogasta, San Blas y Castro Barros. Mientras, estaba en marcha la creación del Agente Sanitario, primer eslabón de la red”. Sobre esta figura del Agente Sanitario, Juliá supone que se trata de la única de las provincias en que se implementó el SNIS que tuvo esta figura. “Nosotros le dimos mucha manija a la atención primaria de la salud rural, e incorporamos al personal del SNIS la figura del agente sanitario, con un resultado espectacular” (Juliá, 2022).
Para ese entonces, el hospital cabecera de San Nicolás de Aimogasta sólo prestaba tres servicios médicos durante tres horas por la mañana y las enfermeras cubrían turnos de ocho horas. La mayoría de los enfermos graves eran derivados al Hospital Plaza de la capital provincial. Con el SPIS, la jornada de trabajo se estipuló en ocho horas al día en el hospital y tres horas de práctica asistencial. “Prepararse para organizar los servicios y ateneos para la discusión de los casos interesantes, guardias hospitalarias de veinticuatro horas todos los días también formaba parte de este desafío”.
El SPIS preveía instrumentar y organizar cuatro especialidades básicas: clínica, obstetricia, pediatría y cirugía. Se estipuló que cada servicio no debía tener menos de tres médicos y se necesitaba contar con odontólogos, bioquímicos y como mínimo tres enfermeras universitarias para cada uno de los cuatro servicios. Además de cuatro ambulancias. “Trajimos un técnico radiólogo y un bioquímico, contratamos a un anestesista y trajimos al doctor Mansilla, en cirugía. Así empezamos a trabajar en lo que se configuró como un Sistema Provincial Integrado de Salud” (Juliá, 2022).
“El proyecto para acceder a una buena medicina significaba una inversión importante para la provincia. Indudablemente, el costo financiero era alto, pero se brindaría un excelente servicio de salud en zonas rurales donde [hasta ese momento] se prestaba una medicina precaria, lo que significaba una alternativa distinta. Con este plan, la población recibiría una buena medicina las veinticuatro horas del día, sin excepción de ricos y pobres, y traería como consecuencia, acompañada de una buena educación, un pueblo fuerte y sano” (De la Fuente, 2006: 20).
Para conseguir financiación, Juliá y De la Fuente se reunieron con el gobernador Menem. De ese encuentro recuerda De la Fuente (2006: 20): “Después de conversar tres horas sobre este ambicioso plan, nos dijo francamente: ‘les doy el visto bueno, pero es muy importante que vean al ministro de Hacienda –el licenciado Saúl– que es el responsable de la plata. Si él consiente, adelante. Si el plan resulta, contento el gobernador, pero si no, ya saben lo que les toca a ustedes”. Con el visto bueno de Menem se decidió intensificar el trabajo en los tres departamentos. Hacienda se mostraba indecisa hasta ese momento: los costos resultaban demasiado altos para las arcas de la provincia. “Ante la indecisión mostrada por el ministerio, argumentamos que los servicios prestados en salud no son caros ni baratos, sino que debían cubrir todas las necesidades de una población, porque es una prioridad universal, al igual que la educación y la vivienda, para eso el pueblo paga sus impuestos. Un pueblo sano y fuerte, con una buena educación y vivienda, es capaz de afrontar cualquier contingencia y lograr el desarrollo integral de la Nación con soberanía y justicia social” (De la Fuente, 2006: 22). Finalmente, cuando De la Fuente y Juliá lograron convencer a Hacienda, en octubre de 1973 se puso en marcha el ambicioso SPIS. Sin embargo, el vínculo con Hacienda siempre mantuvo tensiones. “Desde julio se presionaba al ministro de Hacienda para que autorizara y financiara la experiencia piloto. Estaban muy reticentes por la incidencia en el presupuesto, que en realidad no era tan significativa, ya que teníamos promesa de ayuda de la Nación. El mes de septiembre fue clave, decidimos inaugurar el área programática con un anuncio oficial, contando con la motivación de la totalidad de los trabajadores de salud y el beneplácito de la población que recibía los beneficios del plan. La fecha elegida fue el 17 de octubre del 73” (De la Fuente, 2006: 23). “Visité al gobernador”, recuerda De la Fuente, “y le dije que la experiencia estaba lista para el 17 de octubre y que los trabajadores querían saber cuánto iban a percibir por dedicación exclusiva. Pensé que por semejante desprendimiento deberían percibir un 15% menos de lo que cobraba un subsecretario de Gobierno. El Dr. Menem me respondió que era mucha plata, pero que la última palabra la tenía el ministro de Hacienda. Él tampoco dio el visto bueno. Sin embargo, le respondí que el programa no se iba a detener y que lo inauguraríamos el 17 de octubre. En lo más íntimo pensé que era un gran riesgo, pero que valía la pena y que Hacienda finalmente lo iba a cumplir. Reunido nuevamente con los profesionales les anuncié que el gobierno asumía la responsabilidad de pagar el 15% menos de lo que ganaba un subsecretario. Saltaron y gritaron de alegría. A partir de allí, todos, sin distinción, trabajaron día y noche para que todo estuviera impecable en los servicios”. Para la inauguración asistieron autoridades locales, provinciales y nacionales, y el mismísimo Liotta viajó hasta Aimogasta.
Ya con el plan en marcha, las tensiones con Hacienda siguieron hasta enero del 74. Durante tres meses ninguno de los trabajadores del SPIS había recibido su sueldo. El 5 de enero, por fin, se destrabó el conflicto y se pagó a todos los trabajadores y las trabajadoras los tres meses juntos. “Al poco tiempo, casi todos los profesionales aparecieron con un fitito cero kilómetro”, recuerda Juliá (2022). Una vez que los pagos estuvieron cumplidos, todo se tranquilizó y se empezó a notar un alto rendimiento de las prestaciones en los servicios. La gran novedad de esta etapa fue la presencia de agentes sanitarios en los hospitales distritales y en los centros de atención primaria. “El agente sanitario estaba capacitado para las pequeñas intervenciones, pero, sobre todo, para derivar a centros de mayor complejidad de la red provincial”. Según el testimonio de Juliá, después de los primeros meses de funcionamiento el SPIS dio tan buenos resultados que Menem empezó a desear implementarlo a nivel provincial. La pregunta, entonces, era si la provincia podía financiar semejante proyecto. “Con el ministro de Acción Social, Dr. Nicolás Narmona, opinábamos que se debía ser prudente en cuanto al funcionamiento y preparación del plan en ciudades importantes como La Rioja y Chilecito, donde la demanda de servicios e infraestructura hospitalaria era muy significativa. Además, resultaba primordial el tema de cómo motivar a profesionales y obras sociales, que seguramente defenderían sus intereses en el sector. Por lo tanto, sosteníamos que primero se debía consolidar las áreas rurales, y luego conseguir el apoyo de la Nación” (De la Fuente, 2006: 31).
Liotta estaba de acuerdo con establecer prudentemente los tiempos y organizó una delegación para auditar el territorio. El grupo de evaluadores estaba compuesto por sanitaristas y periodistas. Permanecieron en Aimogasta una semana y evaluaron el funcionamiento de las áreas programáticas. El 20 de mayo de 1974 se inauguró el SNIS en la Rioja, y en agosto de ese año el ministro nacional le anunció al gobernador la seguridad del apoyo económico para iniciar el proyecto a gran escala, y puso a su disposición todo el Ministerio. Para ese entonces ya se debatía en el Congreso de la Nación el proyecto de ley del SNIS y de la Carrera Sanitaria Nacional.

La Rioja: el SNIS, organización y tensiones

La primera tarea consistió en comprar toda la capacidad instalada de la medicina privada, el “sanatorio sindical” y el alquiler de sus dependencias. Luego se produjo el traspaso de todo el personal de salud pública, quienes pasaron a depender de la Nación en todo concepto. “Entonces tuvimos que cambiar los legajos de cada uno de los trabajadores –de la provincia a la Nación–, algo muy delicado, pues los legajos estaban muy lejos de ser completamente perfectos, como exigía la Nación. Recuerdo que fueron devueltos como cuatro veces para hacerles correcciones antes de aceptarlos. Además, demandó bastante tiempo firmar uno por uno los legajos. Finalmente se conformó la nueva administración y todo comenzó a funcionar paulatinamente, hasta sintonizar con el régimen nacional” (De la Fuente, 2006: 39).
Respecto de las tensiones con el sanatorio sindical –De la Fuente afirma que fueron muy reticentes– Juliá (2022) recuerda: “La CGT de La Rioja, cuyo secretario general era Julio Corso, había comprado el que se llamó ‘Sanatorio Sindical’. Él nos había pedido colaboración para su organización, estructuración, equipamiento y diseño. Además, terminó siendo secretario de Bienestar Social de Menem. Teníamos buena relación. No se incorporaron al SNIS, pero no competían”.
Según Juliá (2022), la principal oposición al SNIS estaba en el Colegio de Médicos. “Teníamos una resistencia muy grande del Colegio de Médicos de La Rioja. A mí me declararon persona no grata. Se habían, además, constituido en asamblea permanente, para evaluar la ley. Eran unos treinta médicos de la capital. Las mayores dificultades que enfrentaba el SNIS tenían que ver con que a veces se atrasaban las transferencias para pagar los sueldos”. En ese sentido, afirma De la Fuente (2006): “Viajaba con mucha frecuencia a Buenos Aires para conseguir los fondos para los sueldos, lo cual no funcionaba de manera ágil. Hago especial referencia a esto porque afectó demasiado el entusiasmo de los trabajadores de la salud. Después de una ardua gestión, me informan que no solamente era necesaria la homologación ya concretada y las dos leyes votadas por el Congreso, sino que también faltaba establecer las respectivas jurisdicciones de las cuatro provincias incorporadas. Es decir que sin obtener la jurisdicción no podíamos gozar de todos los beneficios del SNIS, en especial su presupuesto. Este problema, finalmente subsanado, fue causado por una negligencia de López Rega, ministro de [Bienestar Social y Salud Pública de la Nación], que no había trabajado a tiempo la concreción de las jurisdicciones de las cuatro provincias. El error fue tal que los ministerios del Interior y de Economía tomaron conocimiento por nosotros, las cuatro provincias afectadas”.
En este sentido, Susana Belmarino y Carlos Bloch afirman: “Sería ingenuo suponer que la única y frontal oposición al Sistema Nacional integrado de Salud provino del sindicalismo. El proyecto tocaba intereses muy poderosos y concepciones muy arraigadas en el sistema de provisión de atención médica vigente. Las empresas médicas privadas, la industria farmacéutica e, inclusive, los profesionales convencidos de las virtudes del sistema liberal, pueden servir como ejemplos de una oposición basada en una amplia diversidad de intereses”. De todas formas, refiriéndose a la sanción de las leyes nacional, Beltramino y Bloch sostienen que “el peso de la oposición sindical debe haber sido por lo menos equivalente, si se tiene en cuenta que la rama sindical constituyó uno de los núcleos hegemónicos del sistema de poder a partir de la renuncia de Cámpora y el ascenso de Perón a la presidencia de la Nación” (Belmarino y Bloch, 1982: 11).

San Luis: una experiencia posible

El testimonio de Ginés González García (2022)[2] sirve para revisar la implementación del SNIS en San Luis. “A mediados de 1973, cuando me enteré de la existencia del proyecto, decidí ir a impulsarlo a San Luis. También sabía que venían trabajando en él desde el nivel central especialistas que no eran de identidad peronista. En ese momento, esto último no me parecía tan importante. Hasta donde sabía, lo que le había dado impulso al SNIS fue que Salvador Liotta –hermano de Domingo Liotta– había conocido a López Rega en España. La ideología de Liotta no era muy conocida en Argentina, y tampoco era un hombre que tuviera una imagen pública extendida. Más tarde Liotta expuso públicamente una versión que confirmaba estos supuestos.[3] De todas maneras, se aprobaron ambas leyes”.
Según González García (2022), si bien oficialmente el proyecto se lanzó en San Luis en agosto de 1975, él “ya lo impulsaba aún sin conocer su contenido. Cuando se conoció el proyecto de ley, me dediqué a predicarla. En ese momento ya era el delegado sanitario federal y el director general de Hospitales de San Luis. Más allá de los detalles acerca del contexto local, recuerdo que era una época de mucha movilidad y euforia. Sentíamos que íbamos a poder cambiar todo: que todo iba a ser innovación, cambio y alegría, distinto a lo que veníamos viviendo. El proyecto inicial tenía claras reminiscencias del sistema de salud inglés: una incorporación masiva, una carrera común y, a su vez, una unificación de absolutamente todas las fuentes de financiamiento. Por supuesto, no era fácil una propuesta de ese tipo en una Argentina Federal. Todos queríamos hacer un cambio, pero personalmente tenía muchas dudas respecto de la factibilidad de hacerlo sin gradualismo: una cosa así no se puede hacer de un día para otro. Entendía que por eso el proyecto de la ley había sido modificado: para que no fuera tan brutal la incorporación obligatoria de las obras sociales. Pero no quedaban claros los caminos sobre cómo se haría la redistribución gradual, tanto del sistema de financiación como de los prestadores”.
Sigue Ginés: “Igual, lentamente fui convenciendo a los sectores disidentes locales, sobre todo a los legisladores y las legisladoras y a la CGT. Mi primer papel fue convencer al ministro de Salud y al gobernador, Elías Adre. Además, debía lograr que la legislatura provincial aceptara el SNIS. Un obstáculo visible era que la CGT a nivel nacional no estaba convencida, y había ya en la provincia grupos disidentes. En la cámara provincial cinco diputados habían roto con el frente, y además estaba el bloque radical, con lo cual estaba muy fragmentada. Lentamente fui convenciendo a los disidentes, sobre todo al bloque de Rodríguez Saá y a la CGT. En las provincias como San Luis no había todavía un desarrollo importante de las obras sociales. La única relevante era la provincial, y el sector privado tampoco tenía magnitud. Todavía no había ocurrido el boom industrial de San Luis.[4] También logré convencer a la inmensa mayoría de profesionales de la Salud: recorrí la provincia predicando el cambio. Había mucha pasión, militancia y trabajo. Yo creía mucho en el SNIS y estaba dedicado a él con efusión. Siempre que uno cree en algo convence mejor, y convencí a todo el mundo. No puedo decir absolutamente nada sobre una supuesta falta de convicciones, a pesar de que muchos de los funcionarios no eran peronistas, y que la provincia ya tenía algún fragor de conflicto. Llevé más de 300 profesionales de todo el país, jóvenes que iban a hacer patria, que estaban llenos y llenas de expectativas y esperanzas. No era la variable económica lo que los atraía. Era un proyecto con mucha mística, fueran o no peronistas. Nunca más volví a vivir un período de euforia como ese. Fue un gran desafío hacer que toda esa cantidad de personas ingresara en el sistema de salud, ya que las provincias del interior son más conservadoras. Además, se venía una cuestión económica muy complicada en todo el país. Lo que parecía un gran sueldo al comienzo se devaluó muchísimo a los pocos meses por la inflación. Resultó muy duro para muchos.”.
“El proyecto original de Liotta establecía la integración obligatoria de todos los sectores. Esto provocó oposiciones en sectores sindicales y en colegios profesionales, que se vieron reflejadas en una modificación de la ley finalmente aprobada. De todas formas, mi experiencia en San Luis fue que solamente 17 médicos no adhirieron al SNIS. En particular, mientras trabajaba allí me obsesionaba el camino de la integración, y eso la ley no lo dejaba fácil. Tenía claro, sin embargo, que para que eso sucediera primero debía andar bien el sistema público. Veía que el SNIS había sido diseñado desde una intención muy abstracta: no tenía en cuenta el desarrollo del sistema argentino. Ya había obras sociales y mutuales de larga trayectoria. Fue un proyecto muy bueno, pero ya en los años 70 su viabilidad era difícil. Era un momento muy diferente del país al actual. Además, las provincias donde empezó tenían poca población y tenían un desarrollo menor del sistema de salud, y el sector público era hegemónico por falta de desarrollo de las obras sociales”.
Según González García (2022), “la forma en que se debatió largamente el proyecto provocó que se hicieran cambios que hicieron más difícil que pudieran ingresar al sistema los sectores para los cuales estaba orientado, principalmente para las obras sociales. Algunos representantes sindicales me decían en esa época que el SNIS era ‘un salto al vacío’: había que desarmar un subsistema que ya funcionaba para armar algo nuevo que no se sabía cómo iba a funcionar. En todo caso, primero había que fortalecer el sector público, para luego incorporar progresivamente a las obras sociales. Pero incluso era dificultoso para el sector público: la documentación que había que juntar era tortuosa, legajo por legajo había que pasar a todo el personal al Estado nacional, con todos sus antecedentes. Tal vez en esto último influyó que el proyecto fuera armado por expertos y expertas sin experiencia de trabajo en el Estado, porque se venía de 18 años de proscripción del peronismo. Sin embargo, hay una tendencia a explicar un supuesto ‘fracaso’ del SNIS por presuntos defectos intrínsecos del proyecto, cuando lo cierto es que tuvo que enfrentar problemas no menores: la muerte de Perón, la inestabilidad económica, el contexto de violencia política, y finalmente fue abortado por la dictadura más sangrienta de nuestra historia. Tal era la jerarquía que había adquirido el SNIS que la dictadura tardó más de un año y medio en desmembrarlo. Llama la atención que tantos comentaristas e historiadores omitan estas minucias. Su aplicación había sido progresiva en cuatro provincias cuando fue interrumpida por el golpe de Estado de marzo de 1976. Afirmar que solamente se implementó en cuatro provincias es decir una verdad demasiado incompleta. Incluso las versiones acerca de que muchos de los defectos del SNIS provenían de la oposición de los sindicatos ignoran que la propia CGT había designado a dos supervisores de su implementación que participaban en reuniones de las autoridades sanitarias provinciales. Recuerdo que el golpe de marzo de 1976 ocurrió cuando representantes de la CGT estaban reunidos en Tucumán con representantes de varias provincias que querían incorporarse al SNIS”.
Por fin, a principios de agosto de 1975, con la presencia de algunos gobernadores y de Liotta, se inauguró en SNIS en San Luis. “En ese momento, jugamos muy fuerte a que se tratara de un cambio profundo. ¿Dónde estuvo ese cambio? La internación era mejor, porque había más dedicación, tiempo y personal, pero donde se sintió más fuerte aún fue en la atención primaria. Ahí cambió por completo. Además, hicimos visitas domiciliarias desde el hospital con horario prolongado de atención primaria. A mi oficina la convertimos en un centro de salud. Ahí el SNIS fue una estampida. Se empezaron a dar muchísimas prestaciones. Además, estaba tan bien estructurado que a los militares les tomó más de un año desarmarlo. No pudieron hacerlo de un día para otro” (González García, 2022).

Tensiones

El proyecto original de Liotta establecía la integración obligatoria de todos los efectores. Esto, como ya se dijo, provocó oposiciones. Luego la ley estableció la adhesión voluntaria de las Obras Sociales, que no llegó a concretarse. El artículo 36 establecía que las obras sociales podrían “incorporarse, a solicitud de las mismas, total o en forma parcial al Sistema Nacional Integrado de Salud, mediante convenios especiales. (…) Las obras sociales no adheridas al sistema deberán, en todos los casos, dentro del área programática, coordinar su planificación y acciones de salud con el Sistema Nacional Integrado de Salud, a través de sus organismos competentes”. El artículo 37 establecía que “en caso de emergencia sanitaria nacional, provincial o regional declarada por decreto del Poder Ejecutivo Nacional, los establecimientos y servicios asistenciales de las obras sociales están, mientras dure la emergencia, afectados y subordinados a la administración federal del Sistema Nacional Integrado de Salud y deberán dar cumplimiento a las directivas que al efecto les imparta la autoridad sanitaria nacional”.
González García (2022) “veía que el diseño del SNIS no tenía en cuenta las características del sistema de Salud argentino,[5] por la amplitud de obras sociales y mutuales. No estábamos en un país donde el sistema de salud aún no estuviera desarrollado, o que venía de una guerra mundial, como había sido el caso del sistema inglés. El grupo de gente que trabajó en la elaboración del proyecto no era amplio. La identidad política de Aldo Neri –que había sido mi profesor en la Escuela de Salud Pública– era conocida por todos. A María Teresa Beas no le conocía militancia política, y Jorge Mera[6] fue después Superintendente de Salud con Alfonsín. No tenía una pata peronista, y aun sin proponérselo el proyecto era confuso, sobre todo en cómo integrar las obras sociales, lo que después fue el proyecto del seguro público”.
Para varios analistas, el SNIS iniciaba el camino hacia un modelo universalista que profundizaba la descentralización y que además de los aspectos biológicos tomaba en cuenta los psicosociales y el medioambiente. No hubo tiempo de saber si finalmente sería así. La política sanitaria implementada por la dictadura profundizó la descentralización, debilitó el rol orientador y fiscalizador del Estado y desarrolló con fuerza el sector privado. Según Ierace (2008), “la intensidad y la conflictividad de los hechos vividos durante el período transcurrido entre 1973 y 1976, a la vez que condicionó y dificultó tanto la sanción como la posterior implementación de ambas leyes, ha eclipsado la memoria de este proceso que, aunque limitado en su concreción, introduce aspectos conceptuales novedosos respecto de la organización sanitaria del país, planteando la creación de un sistema nacional con fuerte papel del Estado y con cobertura universal, que integra progresivamente a los otros subsectores en un importante esfuerzo por superar las deficiencias que el sistema sanitario presentaba en la primera mitad de la década de 1970”.
Para José Antonio Gomiz Gomiz y Mirian Maldonado (2012), lo que atentó contra el SNIS fue el federalismo argentino, que “parece constituir un obstáculo para articular un sistema nacional, sin que el ordenamiento nacional de acciones opere en contra del necesario fortalecimiento de la capacidad de administración descentralizada de los recursos y programas de salud por parte de los gobiernos provinciales. Las experiencias que procuraron concentrar la conducción del Sistema Nacional no tuvieron resultados satisfactorios. En la década del 70, el sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), (…) a pesar de que preveía un sistema de conducción a través de un Consejo Federal colegiado, no logró un equilibrio entre la Nación y las provincias”.
Según Guillermo Alonso y Megan Cook (2017: 24), “aun cuando el nuevo sistema era concebido con una fuerte centralización de la toma de decisiones en el Ministerio de Bienestar Social [nacional] y en los procesos de control de gestión, el avance sobre el manejo autónomo de las obras sociales tenía límites: los recursos financieros de las entidades quedaban fuera de la jurisdicción del SNIS. Sin embargo, las obras sociales estaban obligadas a subordinar sus planes prestacionales a los programas diseñados por el Sistema Integrado de Salud. Indirectamente, entonces, el Estado orientaba el uso de los recursos”.
Según Leonel Tesler (2018: 50), también la ley de Carrera Sanitaria Nacional provocó tensiones: “La lucha gremial dispersa, fruto de la construcción desigual de las profesiones, llevó muchas veces a la puja entre trabajadorxs por cierta posición de privilegio o por impedir el ingreso al campo sanitario de una nueva actividad. La única instancia que permitió aglutinar las reivindicaciones laborales, los proyectos sectoriales y el impulso académico fue la asunción de la política como herramienta para transformar la realidad. Es el caso de la Ley Nacional de Carrera Sanitaria, que se promulgó en 1974 junto a la ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud. En ella se establecía que ‘el trabajador de salud, cualquiera sea el nivel o el sector en que desempeñe su función, es el efector natural de la política sanitaria. (…) En todos los casos, los trabajadores gozarán de estabilidad laboral inviolable, remuneración adecuada a las prestaciones que realicen con incentivos económicos, científicos y de capacitación, régimen de previsión social y jubilatorio acorde con la trascendencia de sus labores’. No restringía la carrera a un listado de profesiones (como sucedía en varias provincias), aunque diferenciaba entre profesionales y técnicos según el nivel de formación. Eso habría permitido que todas las personas con un título equivalente cobrasen un salario similar y pudiesen acceder a puestos de la misma jerarquía. Tan peligrosa fue esta ley que en 1978 la derogaron sin reemplazarla por ninguna otra”.
En una entrevista de 2020, el propio Domingo Liotta afirmó: “Era un sistema para favorecer a la gente pobre y al trabajador, no para el que tiene un prepago. No son menos del 65% de la población argentina. Fue derogado en forma abrupta por el gobierno militar que masacraba a la juventud y derogaba cosas importantes. Nunca más se pudo reponer, ni con Alfonsín, ni Menem, ni Kirchner. Las leyes eran para regular automáticamente todo el sistema sanitario argentino, incluso médicos y enfermeras. Nosotros lo llevamos a Neuquén, como provincia prototipo, y sigue funcionando muy bien allí, según el gobernador” (Batellini, 2020). Antes había relativizado la vigencia del SNIS: “Es posible que el SNIS tuviera alguna vigencia en el momento que fue pensado. Después de estos años sus elementos de discusión no pueden ser enteramente válidos, y un sistema con estas características debe seguir la evolución económica y socio-cultural del país donde se desea ejercer su acción” (Liotta, 1980).

Una herencia posible

“¿Qué podríamos rescatar del SNIS? Es una buena pregunta”, afirma Juliá (2022). “Para mí el gran problema es la segmentación y el gran poder de las obras sociales sindicales. Con el sector privado se pueden hacer acuerdos y algún tipo de coordinación, pero con los sindicatos es muy difícil. Creo que la coordinación asistencial del SNIS hoy es impensable, pero quizás se podrían hacer acuerdos intersectoriales sobre determinadas normas y controles financieros. Además, hay que dar un impulso muy grande a la atención primaria de la salud, tanto en el sector público como en el privado. Hay que hacerle entender a la gente del sector privado que es más económico dar una buena atención primaria”.
González García (2022) sostiene “que hay que ir hacia un sistema integrado, pero no desde la centralización de los fondos, sino desde las prestaciones y los servicios: que todos tengan derecho a una estructura de servicios, que la atención primaria no sea sólo un discurso y se incorpore en el sistema privado y las obras sociales. Para eso habría que construir consensos y trabajar con las provincias para recuperar confianza. También hay que integrar elementos parcialmente, sin pretender esperar a un lograr un único momento de gran cambio. Tiene que ser una integración por funciones. Además, se debe tener en cuenta que el Estado nacional no es hegemónico a nivel financiación, y tampoco es el máximo prestador. Por último, culturalmente hay que recuperar el prestigio de lo público”.
La revisión de la historia del SNIS podría generar desaliento en futuras iniciativas de formulación de proyectos de reforma del sistema de salud en la Argentina.[7] Sin embargo, más allá de que anticiparse a los problemas es una buena manera de superarlos, la revisión de las reformas fracasadas también sirve para verificar la validez de aquellos ideales que las infundieron y que todavía inspiran las propuestas políticas actuales. Sin dudas, lo que sí demuestra la experiencia es que no siempre son exitosas las reformas que se hacen desde los escritorios contra los sectores que apoyan al gobierno que las impulsa, y menos las que se fundan en prejuicios.
La propuesta de integración del sistema de salud argentino está vigente en la agenda del actual gobierno. A eso se suma una recuperación en los últimos años del rol de rectoría del Ministerio de Salud nacional. Algunos avances se han hecho visibles, sobre todo a partir de la política de salud ante la pandemia, que demostró que es posible –y favorece a todo el mundo– brindar servicios de salud de similar calidad en todo el país. Es nuestra esperanza que en los próximos meses puedan debatirse y aprobarse nuevos progresos respecto a la integración del sistema de salud argentino, que involucren a las provincias, a los municipios y a las obras sociales en mejoras sustantivas en calidad, equidad y acceso.

Notas

[1] Raúl De la Fuente apunta en sus memorias: “Domingo Liotta en el mes de abril nos hace conocer las pautas para un sistema de salud como aconsejaba Juan Domingo Perón. En síntesis, quería desarrollar ‘una medicina en todo el país que sea igualitaria para ricos y pobres, donde el Estado sea garante y financiador de la salud’. Algo que ya sucedía en todos los países del viejo mundo. (…) Yo quería aprovechar mi doble visión de los servicios de salud, tanto de ciudad como de campaña. Me animé y desarrollé en dos carillas, siguiendo las pautas de Liotta, un bosquejo de cómo alcanzar esas metas” (De la Fuente, 2006).
[2] Luego de la entrevista realizada para ser usada como insumo en este texto, González García usó parte del material para resumir su experiencia en un artículo en Infobae.
[3] Según el propio Liotta, “personalmente mi paso por Salud Pública diría que fue hasta cierto punto accidental y no era de ningún modo un hombre que mentalmente estuviera preparado y no contenía en el momento bases estructuradas y elaboradas largamente para poder llegar rápidamente a un accionar efectivo. (…) En la tarde del sábado 26 de mayo de 1973 [al día siguiente del inicio de la presidencia de Cámpora] estaba con mi familia descansando en mi pueblo natal de Diamante en Entre Ríos, cuando recibo un llamado telefónico de mi hermano Salvador, a la sazón con residencia permanente en España, directamente desde la residencia del general J. D. Perón, en Madrid. El pedido concreto y personal del general Perón, aceptar la subsecretaría de Salud Pública por un período que no sería seguramente mayor de tres meses hasta poder resolver dentro de las líneas políticas del gobierno, el nombramiento definitivo”. Además, Liotta había residido once años en Estados Unidos hasta 1971, “lapso prolongado [por el] que aún a pesar de los deseos e intenciones opuestas, se produce lentamente un alejamiento del ambiente comunitario del país”. También describe que sus primeros días de gestión coincidieron con un caos en los hospitales: “un clima de subversión y desjerarquización; la dirección médica invadida en dramática excitación por grupos de empleados habitualmente subalternos que pretendían tomar posiciones directivas con irrespetuosa consideración hacia profesionales con una larga y honorable trayectoria dentro del Hospital” (Liotta, 1980, citado por Storino, 2018).
[4] “Durante el gobierno de Adre se firmó el Acta de Reparación Histórica que significó para San Luis, La Rioja y Catamarca, una serie de reivindicaciones económicas con los proyectos de radicación industrial. Esta Acta se firmó entre los tres gobiernos provinciales y el Gobierno Nacional, en Catamarca, el 25/08/1973. (…) Se instalaron varias fábricas y prosperaron en San Luis, Villa Mercedes, Justo Daract y Naschel, por lo que el Gobierno dispuso la delimitación para Parques Industriales en las zonas mencionadas” (Mulhall, 2003: 12). Adre fue apresado en marzo de 1976 y mantenido cuatro años en el penal militar de Magdalena. “Durante su detención, el encierro y la tortura a la que lo sometieron sometido provocaron un deterioro de su estado de salud, ello motivó que fuese liberado en abril de 1980 para volver a su Concarán natal, aunque con una total restricción, no pudiendo abandonar su domicilio, y con dos policías permanentemente en la vivienda familiar. (…) Falleció el 30 de junio de 1980, como consecuencia de complicaciones de su estado de salud derivados de su prisión en Magdalena” (Costamagna, 2021).
[5] Federico Tobar (2012) coincide: “El SNIS no prosperó por falta de apoyo de las organizaciones sindicales y del sector privado prestador. Esta expansión segmentada y contrapuesta de los servicios de salud, que como vemos es diferente al modelo igualitario y universal del Estado de Bienestar Europeo, condujo a que en la literatura especializada se eluda la referencia a un Estado de Bienestar en Argentina”.
[6] Años más tarde, Jorge Mera (1996: 22) destacó: “En pocos casos se pensó orgánicamente en delimitar las funciones que cada subsector puede o debe cumplir mejor. Y cuando, como en la experiencia del SNIS en 1974, la intención de homogeneizar el sistema se hizo explícita, la inadecuada instrumentación de la ley echó por tierra un propósito en sí mismo encomiable, aunque su desarrollo organizativo y su conducción política merezcan objeciones. Nuestro país, si bien ha contado con excelentes sanitaristas, careció de una escuela de pensamiento sanitario de relevancia. Los intentos en la materia han tropezado con la indiferencia, cuando no la hostilidad, de las autoridades. Tampoco las burocracias del Estado o de las obras sociales han tenido hasta ahora tiempo de asentarse y llegar a etapas de producción intelectual sostenida. El péndulo del poder las barrió una y otra vez, enviando sus mejores valores al extranjero, a la profesión individual o al ámbito de las empresas de salud”.
[7] Por ejemplo, Carolina Traccia (2021) sostiene que “la historia muestra que en todo intento de avanzar sobre proyectos que priorizan un sistema integrado y un Estado articulador, regulador de criterios hacia el interior en cuanto a la gestión de los recursos y de los insumos, lo que existió fue tanto una alianza defensiva como ofensiva del sector privado y las obras sociales”.

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Fuente: Revista Movimiento

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