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Una historia para un rescate: el Sistema Nacional Integrado de Salud – Pte. 1

Presentamos la primera parte de un informe escrito por Flor Codagnone y Mariano Fontela, y publicado recientemente en la Revista Movimiento, donde se rescata al SNIS. Un proyecto de salud pública que expresaba una mirada sanitarista con base en la justicia social, y fue el único proyecto de reforma integral del sistema de salud que fue aprobado por ambas cámaras del Congreso Nacional. Mañana, la segunda parte.

Redacción

El SNIS fue instaurado mediante dos leyes nacionales sancionadas en septiembre de 1974: la ley 20.748, de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, y la ley 20.749, de Carrera Sanitaria Nacional. Se implementó en las provincias de San Luis, La Rioja, Chaco y Formosa, aunque en esta última no llegó a ejecutarse suficientemente. Concebido por Domingo Liotta, expresaba una mirada sanitarista con base en la justicia social. Ambas leyes fueron “derogadas” de facto cuatro años más tarde por la dictadura militar.
El primer aspecto que conviene resaltar del SNIS es que fue el único proyecto de reforma integral del sistema de salud que fue aprobado por ambas cámaras del Congreso Nacional. Y si bien su implementación fue acotada geográfica y temporalmente, no puede dejar de mencionarse el hecho de que su paulatina ejecución se vio demorada por los vaivenes de una situación económica inestable y que luego fue interrumpida por la dictadura iniciada en marzo de 1976, un año y medio después de la sanción de las leyes mencionadas. Pese a lo obvio de esta última referencia, algunos de los análisis académicos que se han publicado sobre el SNIS parecen adjudicar su escaso desarrollo más a supuestos defectos en su formulación que al contexto político y económico de la época.
Domingo Liotta fue secretario de Salud Pública de la Nación, designado por el presidente Héctor Cámpora en mayo de 1973. La Secretaría de Salud Pública dependía del Ministerio de Bienestar Social. Cuando Juan Perón asumió la presidencia confirmó a Liotta en el cargo. Otros sanitaristas de la Escuela de Salud Pública de Buenos Aires participaron en la elaboración del proyecto.[1]
En resumen, “el proyecto de Liotta, inspirado en el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, proponía la conducción normativa, financiera y administrativa del Sistema como responsabilidad directa del Estado.[2] En este marco, la iniciativa planteaba la conformación de un sistema único, regionalizado, con servicios ordenados por niveles de complejidad e identificación de población a cargo. El financiamiento estaría a cargo del Estado y la cobertura sería universal. Los proveedores estarían remunerados por un salario y el subsistema público se transformaría en el principal proveedor de atención.[3] La financiación del Seguro se sustentaría en los principios de solidaridad y justicia distributiva. Liotta proponía aumentar los presupuestos estatales para salud con fondos de rentas generales y reordenar los recursos de otros sectores para conformar un Fondo Financiero Sanitario Nacional” (Maceira, Cejas y Olaviaga, 2010: 10).
Según Liotta, “sólo era posible implementar la política sanitaria otorgándole un papel protagónico al equipo de salud” (Gorrochategui, 2020), y por eso los dos proyectos de ley fueron presentados y aprobados de manera conjunta.
En un discurso del mes de julio de 1973, Liotta explicó: “La Reforma Sanitaria representa un paso fundamental en el logro de la reconstrucción nacional. (…) En nuestro país es mandatorio que se implemente una política sanitaria que permita subsanar la desorganización y el mal aprovechamiento de los recursos humanos, técnicos y financieros que existe en el sector salud en estos momentos. (…) Creemos que esto sólo será posible a través de un Sistema Nacional Integrado de Salud afirmado en el principio de la solidaridad nacional. Los principales fundamentos serán la conducción normativa central con la cooperación contributiva de las actuales fuentes de financiación y la concentración del trabajo profesional en un solo centro o área programática” (Liotta, 1973: 2).

Antecedentes

La idea de integrar de diferentes maneras el sistema de salud argentino era presentada –con algunas diferencias programáticas– a principios de la década de 1970 por distintos sectores del sanitarismo peronista. Por ejemplo, el Comando Tecnológico Peronista (CTP), conducido por Julián Licastro y José Luis Fernández Valoni, propiciaba un sistema unificado de atención: el Servicio Único Nacional de Salud.
Según un documento del Centro de Estudios y Planificación Sanitaria “Ramón Carrillo” del año 1973, que expresaba la propuesta del Consejo de Planificación (Beltramino y Bloch, 1982) fundado por Leopoldo Frenkel y Roberto Ares y en el que colaboraban Miguel Bellizzi y Edmundo Morrone (Denaday, 2018), “las obras sociales, que constituyen una conquista de las organizaciones sindicales, fundamentadas en la justicia social y la solidaridad, que dan satisfacción a las necesidades médico asistenciales y sociales del trabajador y su núcleo familiar, se verán fortalecidas al integrarse, no solo porque ampliarán así el espectro de sus prestaciones, sino por la participación activa en la conducción del sistema”.
Un documento de 1973 del Consejo Tecnológico del Movimiento Nacional Justicialista –en el cual participaron activamente Rolando García y Mario Testa– proponía una versión “estatista” de la integración: el Estado debía responsabilizarse de “asegurar el acceso a la salud en forma gratuita e igualitaria a través de un Sistema Único Nacional de Salud que incluya a todos los recursos humanos, materiales y financieros del sector”. Según este documento, “las rentas generales del Estado son las que deben financiar el sistema. Los mecanismos financieros del tipo de la Seguridad Social son injustos, pesando negativamente sobre una equitativa distribución de la riqueza, ya que frecuentemente invierten el criterio de solidaridad social por el que se fundamentan”. También el mismo documento planteaba la necesidad de una “eliminación total del lucro en el cuidado de la salud”, una “nacionalización de la producción de los medicamentos y equipamiento sanitario” y una “plena participación popular en todos los niveles”.
También Juan Carlos Veronelli brindó testimonio de su propia participación en 1974 en la elaboración de un “ambicioso” proyecto de integración del sistema de salud de la Unión Cívica Radical (UCR) –en oposición al proyecto de Liotta que ya estaba siendo debatido en el Congreso– que contó con la aprobación de Ricardo Balbín, Plácido Nosiglia y Aldo Neri.[4] De todas formas, si se lee la descripción del propio Veronelli sobre ese proyecto radical,[5] resulta difícil acompañar su calificación de “ambicioso”. La plataforma de la UCR para las elecciones presidenciales de 1973 no había insinuado proyectos de ese tipo. Sí proponía un “Seguro de Enfermedad, como paso previo hacia un Seguro de Salud integrado en un sistema de Seguridad Social, para lograr una asistencia médica igualitaria, (…) debiendo el Estado orientar, promover y controlar, considerando además que su planificación centralizada tendrá una ejecución descentralizada por entes con autonomía económica y administrativa” (Confederación Médica de la República Argentina, 1973: 42).

Cámpora y Perón

En el discurso ante la Asamblea Legislativa al asumir la presidencia de la Nación el 25 de mayo de 1973, luego de 18 años de proscripción del peronismo, Héctor Cámpora explicó con detalle el proyecto de reforma y su justificación: “El Sector Salud en nuestros días debe ser concebido como un sistema integral en el que con unidad de criterio se vuelcan todos los recursos de la comunidad, tanto públicos como privados, que deben ser administrados y dirigidos en condiciones óptimas por su alto costo y las crecientes demandas de atención. La tendencia cada vez más pronunciada en las últimas décadas es la de considerar al Sector Salud como un sistema, destinado a proporcionar mejor salud y a incluir todos los aspectos de asistencia médica y rehabilitación, en lo que se ha dado en llamar ‘la asistencia sanitaria completa’. (…) La evolución histórica de la sanidad en la Argentina condicionó la realidad actual del Sector Salud, integrándolo en tres agrupamientos: el estatal, el de las Obras Sociales o Mutuales y el privado. Los tres son importantes por su volumen, necesarios por la tarea que cumplen y legítimamente han adquirido derechos por su trayectoria”. Sin embargo, según Cámpora, “por la falta de una dirección unitaria y vertical se han superpuesto esfuerzos y han primado intereses sectoriales por sobre los del conjunto”. También declaró que los servicios de salud serían “gratuitos” y que se eliminarían “las barreras culturales, geográficas y económicas que hoy registran privilegios y restringen el acceso de todos a los servicios de salud”. Agregó que “además, no debe existir libre empresa en cuanto a quienes intervienen en problemas de la asistencia médica, ya que ésta favorece una estéril competencia entre entidades y sistemas, incrementa considerablemente los costos, crea desigualdades en la atención de los enfermos, hace un uso indiscriminado do la tecnología y distribuye inadecuadamente los recursos, ejerce una práctica individualista y deshonesta de la medicina y un superfluo consumo de medicamentos y drogas favoreciendo las formas sofisticadas y triviales de la atención médica. Nuestro Gobierno propugnará el establecimiento de un Sistema Único Nacional de la Salud para el que no deben existir fronteras nacionales, provinciales o comunales y sindicales. Será el responsable de asegurar el flujo ascendente de la programación, canalizando las expectativas y necesidades populares, y tendrá como fin promover la integración entre las acciones de los equipos técnicos y las necesidades de la población y a su vez promoverá la toma de conciencia de otras necesidades en salud”. Por último, en su discurso Cámpora anunció que promovería “la industria nacional de medicamentos y productos biológicos, regulando su importación y eliminando la libre comercialización de dicha industria, para terminar así con la especulación y el lucro”. 49 días después renunciaría a la Presidencia, para facilitar la elección de Juan Perón tras su regreso a la Argentina.
Perón no realizó discursos públicos relevantes sobre la reforma del sistema de Salud en su tercera presidencia. Pero dos meses después de haber asumido como presidente de la Nación por el voto popular, el 21 de diciembre de 1973 Juan Perón presentó el Plan Trienal para la Reconstrucción y la Liberación Nacional, un documento de 369 páginas que buscaba resumir las “grandes obras” y las “profundas transformaciones” que proyectaba realizar el gobierno nacional. Conviene resaltar que en las tres presidencias de Perón los planes plurianuales no fueron simples libros para archivar en las bibliotecas, sino que tuvieron un valor fundamental a la hora de explicitar los ideales que orientaban las políticas del gobierno.
Pese a que el Plan daba prioridad a las transformaciones económicas y productivas, contenía dos páginas referidas a la salud. En este tema, el documento advertía sobre la necesidad de resolver la situación de “una estratificación de la población en tres grupos: pudientes, asalariados –cubiertos por las Obras Sociales– e indigentes, cada uno de los cuales recibe una asistencia médica de calidad muy diferenciada. El crecimiento del Sector Salud ha sido desordenado y espontáneo, sin planificación o con una planificación deficiente. Los tres subsectores que lo componen –oficial, obras sociales y privados– no coordinan entre sí la instalación y uso de sus establecimientos asistenciales, el destino y la utilización racional del recurso humano, ni las necesidades de la población a cubrir”. También señalaba la desequilibrada distribución de “los recursos humanos” y las dificultades de acceso de la población con cobertura de obra social. Para resolver esa situación, el Plan proponía que el Estado fuera “garante y cogestor en la dirección de un Sistema Nacional Integrado de Salud por el que se encauzará el crecimiento del Sector Salud a través de un planeamiento racional, factible en su implementación y aceptable por todos los sectores”. De esa manera, el Estado garantizaría “la salud de los habitantes, efectivizando el principio de la justicia social, haciendo accesibles a los sectores de menores ingresos servicios de salud de alta calidad, complejidad y costo”. Según el Plan, se incorporarían al SNIS “aquellas provincias que, prevista su inclusión en el proyecto, lo acepten voluntariamente. Se aplicará en forma progresiva, por áreas programáticas en las zonas declaradas prioritarias –Noroeste, Noreste y Patagonia y se integrarán en una primera etapa los servicios oficiales prestatarios de salud”. Se preveía “la integración voluntaria, ordenada y paulatina de las obras sociales, los hospitales de la comunidad y el sector privado”. También el Plan establecía que el SNIS se complementaría “con la Carrera Sanitaria Nacional, que no solo garantizará la formación técnica de los trabajadores de la Salud, sino que posibilitará también para los niveles profesionales la satisfacción de sus inquietudes científicas y sociales”. Otras cuestiones previstas eran “la supresión de los aportes de los jubilados y pensionados y la disminución o supresión del pago de coseguros para las prestaciones de alta complejidad”; la intervención “efectiva en la industrialización y comercialización de medicamentos”; “la reformulación de la asistencia materno-infantil”; la “atención médica rural”; “las inmunizaciones masivas”; “la lucha contra las enfermedades sociales, la asistencia alimentaria, el saneamiento ambiental”; “la recuperación y reemplazo de camas en sus establecimientos asistenciales”; “la formación de recursos humanos para la salud”; entre otras.

¿El proyecto significaba una estatización del sistema de salud?

Pese a que no pocos historiadores señalan la existencia de diferencias significativas entre el proyecto de SNIS preparado por Liotta y la ley aprobada en el Congreso, el Plan Trienal de 1973 no postulaba una estatización del sistema de salud, y reconocía de forma explícita que “las Obras Sociales son, por su naturaleza específica, elementos componentes del sistema de Seguridad Social y en ese carácter deben constituirse en uno de los mecanismos de mayor sensibilidad y eficiencia de la redistribución positiva del ingreso, puesto que se fundamentan en la solidaridad social corno una de las concreciones del principio de justicia social”.
Coincidiendo con esta lectura, un documento del mismo año del Ministerio de Bienestar Social (1973c: 2), del cual dependía la Secretaría de Salud Pública que conducía Liotta, enunciaba que el SNIS “está ubicado auténticamente en la realidad argentina. Una mirada retrospectiva permite distinguir tres tendencias propuestas para la planificación sanitaria en nuestro país. Primero, quienes creen que se puede marchar aceleradamente hacia una estatización de todos los recursos, con independencia de las demás etapas del desarrollo económico y social. Segundo, los que siguen aferrados a formas de organización liberales y divorciadas del proceso y el momento que vive el país. Ninguna de estas dos corrientes refleja nuestro pensamiento. El sistema que proponemos se basará en la integración armónica y ordenada de todos los sectores actuales, bajo un régimen de cogestión para la conducción en todos sus niveles. No se trata, entonces, de optar o no por la ‘socialización de la medicina’, sino de socializar las responsabilidades en materia de salud. Por esto no estamos ni contra la medicina pública ni de las obras sociales ni de la privada. Estas falsas opciones sólo actúan como retardatorias del cambio. Contamos con todas ellas, pero a través de una acción concertada y no sectorizada. Porque en nuestro país no nos sobra nada para atender la salud del pueblo. Esta meta tendremos que conquistarla todos juntos, para no perder por separado”.
En otro documento de la Subsecretaría de Salud Pública de agosto de 1973 se afirma: “el cambio revolucionario que proponemos en salud parte del convencimiento de que está perimida una organización sanitaria nacional que perjudica al pueblo, frustra al profesional, encarece las prestaciones y detiene el progreso social”. En política y organización sanitaria se sostenía la necesidad de integrar todos los recursos y servicios en un Sistema Nacional de Salud. “Es impostergable el terminar con las soluciones convencionales y los esquemas de una medicina atomizada en múltiples administraciones independientes, cuya carga de ineficiencia la soporta el pueblo asalariado. (…) Es inconcebible que en materia de salud pueda haber una realidad privada y otra pública”. Esta falsa antinomia pública-privada debía ser superada con una reunión de recursos y de esfuerzos que garantizara al sistema propuesto una prestación suficiente, oportuna y continua. “Propiciamos a través de este sistema nacional el ejercicio de una sola medicina con un solo requisito para recibir atención médica: la condición de estar enfermo o necesitar servicios, cualquiera sea la condición económica o la situación geográfica de quien la demande”. Según el mismo documento, “la conducción normativa, técnica, financiera y administrativa del Sistema Nacional de Salud será responsabilidad directa del Estado. Por otra parte, todos los sectores afectados deben estar presentes a través de la constitución inmediata de un Consejo Nacional de Salud integrado por representantes de las áreas administrativas. En primer lugar, el pueblo, que es quien recibe el servicio, representado a través de sus organismos gremiales; en segundo término, los trabajadores de salud, que son quienes lo prestan a través de sus organizaciones específicas; el Estado a su nivel nacional, provincial y comunal; las universidades y otras entidades autárquicas y por último todo organismo representativo capaz de aportar soluciones concretas. El Consejo Nacional de Salud deberá trabajar en sesión permanente dentro del ámbito de la organización estatal participando en la conducción normativa, técnica, financiera, administrativa del Sistema Nacional de Salud y evaluando la ejecución y resultado de medidas en todo el territorio nacional” (Ministerio de Bienestar Social, 1973b: 8).
En diciembre de 1973 el Poder Ejecutivo Nacional elevó al Congreso Nacional el proyecto de creación del SNIS: “Este proyecto define la función del Estado como garante de la salud y determina, a partir de la postulación del principio de la solidaridad nacional, su responsabilidad como financiador y garante económico en la dirección de un sistema que será único e igualitario para todos los argentinos (…) El sistema propuesto asume y unifica la planificación, organización, financiación y ejecución de todas las acciones concernientes a Salud, previéndose un plazo no mayor de tres años para implementar el proyecto sin perturbar los servicios y beneficios que actualmente se prestan”.

Controversias acerca del papel de los sindicatos y los colegios médicos

Como ya se dijo, son varios los autores que subrayan que el texto definitivo de las leyes aprobadas en septiembre de 1974 no reflejó con precisión lo propuesto por el Poder Ejecutivo Nacional (PEN),[6] y no ahorran detalles en el análisis de los pormenores del debate legislativo.[7] Son de agradecer tantas precisiones, pero no parecieran notar que se trata de un fenómeno por demás corriente: el Congreso muchas veces modifica o rechaza los proyectos de ley enviados por el PEN, a lo que se suma que Perón había fallecido en julio. Según Beltramino y Bloch (1982), “el proyecto original era integrar de manera obligatoria todos los efectores dentro del Sistema de Salud. La oposición cerrada del sindicalismo organizado determinó que en el proyecto definitivo la incorporación quedara librada a la voluntad de los interesados, hecho que en la práctica no se concretó”.[8] Katz y Muñoz (1988) también detallan largamente la insistente oposición de las confederaciones de profesionales de la salud durante el tratamiento del proyecto en el Congreso. Contra esta interpretación tal vez sirva tomar como ejemplo la experiencia en San Luis: solamente 17 médicos en toda la provincia se abstuvieron de adherir al SNIS.
No se trata de dos textos aislados: la referencia más frecuente en los libros y los artículos académicos sobre el SNIS es la diferencia entre lo propuesto y lo aprobado. Conviene recordar sin embargo que no todas las propuestas de los múltiples equipos técnicos del peronismo coincidían con la idea de Liotta, y que incluso el proyecto elevado al Congreso difería parcialmente de lo que expresaba el Plan Trienal presentado ese mismo mes.
Más en general, es preciso aclarar que esta interpretación coincide con la de otros historiadores e historiadoras que interpretan el poder del sindicalismo en el peronismo como una supuesta debilidad del propio Perón, tanto en este tercer gobierno (1973-1974) como en los dos anteriores (1946-1955). De hecho, son muchos los textos que describen el origen del desarrollo de las obras sociales en el primer peronismo más como resultado de concesiones de un débil Perón que de un proyecto político y social coherente y consistente. Resulta curioso que en esta interpretación desinformada suelen coincidir la extensa tropa de historiadores reconocidamente antiperonistas con algunos intelectuales que se identifican como integrantes de la “izquierda peronista”. Ignoran quizás –u omiten deliberadamente– no solamente que el sindicalismo argentino no goza precisamente del beneplácito de buena parte de la intelectualidad académica, sino también que la filosofía política a la que adhiere el peronismo –sobre el cual supuestamente son especialistas– desde su origen interpreta la idea de Comunidad Organizada como un vínculo armónico entre el Estado y el individuo a través de la organización social, y adhiere al principio de subsidiaridad del Estado proveniente de la Doctrina Social de la Iglesia: para Juan Perón, la organización popular era la mejor manera de proteger los derechos y de impulsar el desarrollo de las personas y de la sociedad, y la intervención del Estado solamente se justificaba cuando esa organización se demostraba insuficiente o inconveniente. Es decir, la contradicción en todo caso no está entre los ideales y la acción política concreta de Perón, sino más bien entre las presunciones académicas de quienes la afirman y la estrechez de sus lecturas.
En un discurso de 1949, luego publicado bajo el título de La Comunidad Organizada, Juan Perón había proclamado una Tercera Posición ideológica que rechazaba tanto el individualismo como el estatismo: esa comunidad “persigue fines espirituales y materiales”, “tiende a superarse” y “anhela mejorar y ser más justa, más buena y más feliz, en la que el individuo pueda realizarse y realizarla simultáneamente”. En esta concepción, las “organizaciones libres del pueblo” son las células básicas de la democracia. El ideario de la Comunidad Organizada concibe la vida social priorizando la iniciativa, la participación y la autonomía de las personas y sus formas de organizarse, buscando así superar la dicotomía entre privatismo y estatismo.
El principio de subsidiariedad fue asumido explícitamente por distintos pensadores y pensadoras que en distintas etapas históricas tuvieron participación en la elaboración de los principios políticos del peronismo, entre otros: Arturo Sampay, Pablo Ramella (Segovia, 2019), María Granata (Lavallén Ranea, 2020) o Antonio Cafiero. “El rasgo original de la doctrina justicialista es el rescate y potenciación del concepto de Comunidad Organizada frente a los polos dialécticos del individualismo y el estatismo” (Cafiero, 2007: 147). Para Granata, “el Peronismo considera al Pueblo no solo en su realidad física y espiritual, sino también en su dinámica. El Pueblo es una fuerza vital y, por lo mismo, está en constante transformación. La situación de estatismo contraría su naturaleza esencial” (Granata, 1954).

Carrera Sanitaria Nacional

La Carrera Sanitaria Nacional se estableció por la ley 20.749 que establecía que los trabajadores y las trabajadoras de la Salud gozarían “de estabilidad inviolable, remuneración adecuada a las prestaciones que realicen, con incentivos económicos, científicos y de capacitación, régimen de previsión social y jubilatorio acorde con la trascendencia de sus labores”. Se incorporaba el sistema de residencias médicas para “posibilitar la formación intensiva y programada de los graduados, a fin de cumplir las necesidades crecientes de médicos integralmente formados”. El ingreso a la carrera sanitaria nacional de las y los profesionales de la salud y sus colaboradores se realizaba por concurso abierto. También se creó un régimen de capacitación permanente.
El objetivo de la Carrera Nacional Sanitaria era saldar la irregular distribución geográfica del personal de salud en relación con la población.[9] El SNIS tenía por objeto una distribución racional del sistema de salud, contribuyendo a una organizada redistribución del plantel, considerando las necesidades básicas regionales que debían cubrirse en materia de vivienda, transportes, equipo, instrumental y apoyo técnico, creando así nuevas fuentes de trabajo. También tenía como objetivo mejorar las condiciones laborales y el régimen jubilatorio de las trabajadoras y los trabajadores de la salud. Se establecía una jornada de trabajo adecuada y con niveles de retribución dignos y suficientes para todas las funciones, dando la posibilidad, en los casos en que correspondiera, de incluir tareas docentes y de investigación como parte integrante de dicha jornada. “De esta manera se corregirá el mal aprovechamiento del esfuerzo humano que actualmente se observa en los distintos sistemas, por sobrecargas laborales y dispersión de los lugares de trabajo. El régimen de carrera promoverá la dedicación exclusiva al Sistema, otro de cuyos efectos será la integración de todos los trabajadores del equipo de salud a su núcleo familiar y social. Se podrá así desterrar definitivamente, entre otras, la imagen de nuestra enfermera desgastando sus energías en multiplicidad de turnos” (Liotta, 1973: 5). Se establecía, además, un sistema de concursos y se trabajaría en contacto estrecho con las universidades en la formación de recursos humanos a todos los niveles. Según Liotta (1973: 7), “la racionalidad de los recursos humanos (…) no sólo proveerá de personal de salud a nuestras áreas desprotegidas y rurales, sino que posibilitará proyectarnos solidariamente en Latinoamérica, cubriendo necesidades imperiosas de capacitación y prestación de servicios dentro de un plan de colaboración cuyos primeros pasos ya han sido dados”.
La ley 20.749 estableció que el Consejo Federal dictaría “las normas para determinar las zonas desfavorables, siendo el organismo de aplicación el Consejo Provincial correspondiente”.

Estructura administrativa y organización

El SNIS se organizó en base al concepto de “área programática” y del principio de ejecución descentralizada. Siendo el hospital o el centro de salud la columna sustentadora del sistema, su zona de influencia geográfica sanitaria sería convenientemente integrada con “el aprovechamiento de toda la capacidad instalada preexistente” y sería “gobernada en cogestión por los representantes de prestadores y prestatarios, junto con la autoridad sanitaria provincial o nacional” (Liotta, 1973: 3). Estas áreas programáticas constituían la unidad mínima de organización sanitaria, que debía satisfacer las necesidades de salud de una población geográficamente delimitada por sus componentes demográficos, económicos, sociales y técnico-sanitarios. El director o directora del área sería el funcionario responsable del gobierno del sistema en este nivel, e integraría del Consejo Provincial de Salud. Su designación sería por concurso.
La base principal de operaciones sería el hospital de mayor complejidad disponible en el área: el centro de derivación de quienes requirieran atención especializada. En aquellos lugares donde no existiera un establecimiento con estas características, se utilizaría el más adecuado del subsector privado o de obras sociales locales. Como escalón intermedio de esta organización el área contaría con los hospitales de limitada complejidad y las clínicas y sanatorios que adhirieran al sistema. Por su parte, las bocas de entrada estarían representadas por los centros de salud, consultorios médicos, gabinetes odontológicos y efectores mínimos. En aquellos lugares donde no existieran estos dispensarios, debían ser instalados, “facilitando así una adecuada redistribución de los recursos humanos y llevando al equipo de salud a las más apartadas regiones, en condiciones básicas para cumplir su tarea: vivienda, vehículos, instrumental, equipos, comunicaciones” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 3).

Financiamiento

Según el ya citado documento del Ministerio de Bienestar Social, “la financiación del Sistema Nacional de Salud debe partir de la aplicación de los principios de solidaridad social y justicia distributiva”. Para esto se crearía un Fondo Sanitario Nacional. “Este primer paso debe ser sucedido en forma inmediata por la implantación de un mecanismo de recaudación impositivo para salud que no recaiga sobre el ingreso del necesitado. Desalentaremos toda solución que parta de un nuevo gravamen al salario de los trabajadores y del pago directo de los servicios médicos” (Ministerio de Bienestar Social, 1973: 10)
Según Ierace, el financiamiento proyectado del SNIS estaba dado por los aportes fijados por el presupuesto anual de gastos de la Nación; por una cuenta especial como fondo financiero sanitario nacional de carácter acumulativo, integrado por el aporte de las provincias que ingresaran al sistema; y por las contribuciones del sector privado adherido. Estaba previsto que “para los años posteriores” se incorporarían “al presupuesto general las partidas que sean necesarias para el cumplimiento de la presente ley, que nunca serán inferiores al 5,1% del cálculo de recursos del presupuesto general. Las contribuciones anuales de las provincias, de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y del Territorio Nacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sud al adherirse al sistema nacional integrado de salud no podrán ser inferiores a los porcentajes para gastos de salud incluidos en los presupuestos respectivos para el año 1973”. Así se proyectaba un mínimo de asignación anual, tanto para la Nación como para las provincias, y “un fondo financiero sanitario nacional de carácter acumulativo” (Ierace, 2008). “Los recursos que se recauden en el área, incrementados por los que provea el Fondo Nacional de la Salud, deberán satisfacer financieramente los presupuestos locales y una flexible organización administrativa que permitirá tomar las decisiones necesarias en el terreno” (Ministerio de Bienestar social, 1973: 4).

Notas

[1] La elaboración del proyecto original “quedó en manos de los médicos de la [Escuela de Salud Pública de Buenos Aires] Carlos Hernán Canitrot (departamento de Administración Sanitaria), Aldo Neri (director de la Escuela hasta 1977), María Teresa Beas (también del Departamento de Administración) y otros médicos y especialistas. El resultado fue un borrador de proyecto de Ley que pasó a las manos del secretario Liotta” (Rayez, 2020: 220). Según el testimonio de Liotta, “elegí a Canitrot del radicalismo, al Dr. Aldo Neri, quien después fuera ministro del Dr. Alfonsín, a Abraham Sonis, decano de la Universidad Maimónides, quien trabajaba para la Organización Mundial de la Salud, y como sanitarista al Dr. Prieto. Un grupo heterogéneo, tanto desde el punto de vista político como religioso” (Ministerio de Salud, 2012).
[2] El proyecto del SNIS reflejaba “no sólo la diferente postura doctrinaria del gobierno peronista, sino también una profunda transformación en el pensamiento predominante entre los sanitaristas argentinos que, en los orígenes de la década del setenta, pasan de la doctrina del ‘seguro’, destinado a la financiación de la demanda –doctrina que imperara en los años sesenta– a la del ‘servicio’, que implica, además del manejo del financiamiento, la coordinación y organización por parte de las agencias públicas de la oferta de servicios en los niveles estatal, privado y de las Obras Sociales” (Katz y Muñoz, 1988: 45).
[3] De acuerdo al testimonio de Mario Testa (1973: 12), la visión inicial de Liotta suponía desalentar “toda solución que parta de un nuevo gravamen al salario de los trabajadores y del pago directo de los servicios médicos”. La reforma del sistema de salud se haría “tomando como base el hospital, en torno al cual se organizará una red de servicios”.
[4] Según el testimonio de Liotta (Ministerio de Salud, 2012), antes de presentar el proyecto de ley al Congreso nacional, “Perón, conocedor de la sangría que podía ser el debate de esta ley dentro del Parlamento, me dijo que se la llevara al Dr. Ricardo Balbín para consultarlo y así coordinar con el bloque radical, el más grande después del justicialista, la aprobación de la ley. Así lo hice. Balbín me dijo: ‘Dígale al general que la Unión Cívica Radical va a aprobar este Proyecto en el Parlamento’”.
[5] “En el proyecto de la oposición radical se establecía un nivel nacional a cargo de un organismo federal que formularía las políticas y elaboraría las normas, en tanto que las provincias serían las verdaderas unidades ejecutoras del sistema, administrando los servicios de sus jurisdicciones aumentados por la transferencia de aquellos que estaban en poder de la Nación. Para asegurar la participación y evitar el corporativismo, se incluían organismos asesores que incorporaban una amplia representación de todos los actores involucrados. Se pretendía integrar en las provincias los servicios públicos con los órganos del seguro obligatorio, a través de la unificación de los límites de sus ámbitos respectivos y la explícita indicación de que serían parte de los eventuales proveedores de servicios al sistema” (Veronelli y Veronelli Correch, 2004: 660).
[6] “La estrategia de centralización estatal que el proyecto reflejaba generó el rechazo de todos los sectores vinculados al sistema de obras sociales: desde los sindicatos hasta las asociaciones gremiales médicas, las empresas de medicina privada y la industria farmacéutica se movilizaron en su contra. Por la propia lógica de la coalición en el gobierno fue la oposición sindical la más gravitante de todas, y el proyecto final incorporó algunos de sus reclamos: la adhesión de las obras sociales sería voluntaria, lo que en la práctica tampoco se produjo. El proceso finalmente decantó en la ley 27.748 del año 1974, que en la práctica sólo tuvo incumbencia sobre el sector público de salud. La brecha entre los propósitos iniciales –ya notoriamente atenuados durante la formulación– y el grado de implementación alcanzado fue abismal: solo dos provincias adhirieron al sistema” (Alonso y Cook, 2017: 24).
[7] Según Aldo Neri (1982), “el SNIS constituyó el intento más radical de unificación del sector público de salud y de integración con el de la seguridad social. Al menos, eso fue el proyecto inicial que un grupo de especialistas sin cargos en el gobierno elaboró, por pedido del entonces secretario de Estado de Salud Pública, Domingo Liotta, en 1974. Liotta fue el auténtico y solitario promotor de la iniciativa, pivote de su gestión pública que, aunque ineficaz, fue bien intencionada e impregnada de una aspiración que los hechos evidenciaron imposible. El modelo inicial implicaba la incorporación progresiva del sector público asistencial de todas las jurisdicciones al Sistema, junto con las obras sociales estatales y paraestatales; promovía una conducción central a través de un consejo de múltiple representatividad (gobiernos nacional y provinciales, trabajadores, empresarios, profesionales de la salud, universidades); instituía una elevada descentralización operativa, a través de estructuras similares a la nacional para cada provincia, con administración autárquica (aunque sujeta a la planificación nacional); fijaba la gratuidad del servicio para el usuario en el momento de su utilización; abría la posibilidad de incorporación o convenio voluntario con las obras sociales sindicales; diversificaba las fuentes de su financiación al incorporar los pagos de la seguridad social; y, cosa muy significativa, adoptaba predominantemente el régimen de trabajo profesional a dedicación exclusiva”.
[8] En una entrevista, Mario Testa (2013) afirmó que “el campo de la salud se encuentra, en efecto, muy fragmentado y todos los intentos de revertir esa situación han chocado con resistencias feroces y han terminado por agravarla en lugar de resolverla. Pienso (y digo) que los sanitaristas somos el grupo profesional más frustrado de América Latina porque sabemos a la perfección lo que hay que hacer y jamás hemos podido hacerlo (ni siquiera de manera parcial, como era la propuesta del SNIS) en ningún país del continente, salvo Cuba. Y cuando hablo de resistencia feroz es fácil demostrarlo: cuando en 1973 el ministro de salud Dr. Domingo Liotta envió el proyecto a la legislatura nacional, la CGT anunció que si ese proyecto se aprobaba declaraban una huelga general (¡a Perón!). Esa misma CGT declara de manera permanente que promueve un modelo de organización asistencial solidario. Me parece que tengo un concepto algo distinto de la solidaridad”.
[9] La cuestión poblacional fue soslayada por buena parte de quienes analizaron el SNIS. Incluso el propio Liotta afirmó, años después, que el SNIS “tenía sí, es cierto, una finalidad primera, fundamentalmente de proteger con una cobertura adecuada la atención médica de todos los argentinos, no se descubrió su acción velada que tenía un fundamento geopolítico. En efecto, a través de la carrera sanitaria, que en esencia presenta un modelo en el orden civil como el de la sanidad militar, se podía asegurar la distribución de profesionales en el interior del país y en especial en las zonas de fronteras. Debe seguir siendo para nosotros los argentinos un motivo de seria preocupación el poseer bienes naturales de una tan exuberante riqueza que contrasta con países limítrofes” (Liotta, 1980, citado por Storino, 2018).

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Fuente: Revista Movimiento

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